Ιατρείο ροχαλητού και υπνικής άπνοιας

Υπεύθυνοι ιατροί

Άγγελος Χατζηαβραμίδης, Διευθυντής Ε.Σ.Υ.

Ιορδάνης Κωνσταντινίδης, Αναπληρωτής Καθηγητής

Ιωάννης Αντωνιάδης, Ειδικός ΩΡΛ

Το ιατρείο ροχαλητού και υπνικής άπνοιας απευθύνεται σε όλους τους ασθενείς που πάσχουν από απλό ροχαλήτό έως βαρειά περιστατικά υπνικής άπνοιας. Μέσα από εξειδικευμένες δοκιμασίες και την απλή κλινική εξέταση οι γιατροί του ιατρείου μας ταυτοποιούν το ανατομικό σημείο ή σημεία υπεύθυνα για την απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού κατά τον ύπνο. Παράλληλα, η χρήση ερωτηματολογίων και η πλήρη καταγραφή των ευρημάτων, μας επιτρέπει να εξακριβώσουμε την πραγματική αιτία προσέλευσης του ασθενούς, είτε αυτή είναι κάτι απλό όπως η ενόχληση της οικογένειας από το ενοχλητικό θόρυβο του ροχαλητού είτε πιο σοβαρά προβλήματα όπως σοβαρού βαθμού υπνική άπνοια με πολλαπλές επιπτώσεις στην υγεία του ασθενούς.

Η Β’ πανεπιστημιακή ΩΡΛ κλινική Α.Π.Θ. σε επιλεγμένα περιστατικά, όπου η εξέταση στο ιατρείο δεν επαρκεί, προσφέρει την ενδοσκόπηση υπό φαρμακετικό ύπνο. Η ενδοσκόπηση υπό φαρμακευτικό διενεργείται για λόγους ασφαλείας στο χώρο του χειρουργείου και μιμείται το συνόλο των εγκεφαλικών και κινητικών αλλαγών που επισυμβαίνουν κατά τη διάρκεια του ύπνου. Με αυτό τον τρόπο αποκαλύπτεται, με τη μέγιστη δυνατή ακρίβεια, η ανατομική θέση απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού.

Ενδοσκόπηση υπό φαρμακευτικό ύπνο D.I.S.E.

Σε επιλεγμένα περιστατικά, με βεβαιωμένο σύνδρομο απνοιών, η κλινικά μας εφαρμόζει την ενδοσκόπηση υπό φαρμακευτικό ύπνο. Η εξέταση πραγματοποιείται στον ασφαλή χώρο του χειρουργείου σε συνεργασία με έμπειρους αναισθησιολόγους. Αποτελεί μία ατραυματική εξέταση όπου ο εξεταστής έχει τη δυνατότητα να ελέγξει το ανώτερο αναπνευστικό για πιθανά σημεία απόφραξης και ενώ ο ασθενής βρίσκεται υπό φαρμακευτικό ύπνο. Με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία αποτελεί την πιο αξιόπιστη μέθοδο για ταυτοποίηση του ενός ή των πολλαπλών ανατομικών σημείων απόφραξης του ανώτερου αναπνευστικού τα οποία και είναι υπεύθυνα για την εκδήλωση του συνδρόμου απνοιών. Κατά αυτόν τον τρόπο αποφεύγονται ανούσιες ή και επιβλαβείς παρεμβάσεις στη φυσιολογική ανατομία του ασθενούς.

Βηματοδότηση υπογλωσσίου νεύρου

Hypoglossal

Μία ακόμη πρωτοπορία για την κλινική μας πανελλαδικά στον τομέα της υπνικής άπνοιας είναι η βηματοδότηση του υπογλωσσίου νεύρου. Αποτελεί μία σχετικά νέα τεχνική κατά την οποία μόνιμος βηματοδότης εμφυτευμένος κάτω από το δέρμα της θωρακικής χώρας, χορηγεί κατ’ επίκληση ερεθίσματα μέσω ηλεκτροδίου στο υπογλώσσιο νεύρο. Κατά αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται έλξη του σύστοιχου τμήματος της βάσης της γλώσσας και λύση της απόφραξης του αεραγωγού.

Πριν από το χειρουργείο

Μετά το χειρουργείο με ενεργοποιημένη τη βηματοδότηση του υπογλωσσίου.

Σύνδρομο απνοιών κατά τον ύπνο

Το σύνδρομο απνοιών–υποπνοιών κατά τον ύπνο (ΣΑΥΥ) αφορά κατά προσέγγιση το 2-5% του πληθυσμού . Μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε ηλικία αλλά η συνήθης αναγνώριση του είναι στις ηλικίες 40 με 60 . Το ΣΑΥΥ συναντάται 2 φορές συχνότερα στον ανδρικό σε σχέση με το γυναικείο πληθυσμό και συγκεκριμένα 4% προς 2% αντίστοιχα. Άλλες πληθυσμιακές ομάδες με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΣΑΥΥ είναι οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, οι οποίες εμφανίζουν το σύνδρομο 2 με 3 φορές συχνότερα σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Επίσης, η παχυσαρκία καθώς και η αιφνίδια προσθήκη βάρους έχει αποδειχθεί πως αποτελούν επιβαρυντικό παράγοντα για την ανάπτυξη του συνδρόμου .

Η συσχέτιση του ΣΑΥΥ και των καρδιαγγειακών παθήσεων έχει σαφώς τεκμηριωθεί. Οι ασθενείς εμφανίζουν μεγαλύτερο επιπολασμό παθήσεων όπως αρτηριακή υπέρταση, έμφραγμα του μυοκαρδίου και γενικά καρδιολογικά συμβάματα. Μεταβολικές διαταραχές όπως η αντίσταση στην ινσουλίνη και το μεταβολικό σύνδρομο επίσης συσχετίζονται. Επιπλέον οι ασθενείς με ΣΑΥΥ εμπλέκονται πολύ συχνότερα σε τροχαία ατυχήματα , εμφανίζουν μειωμένη ημερήσια απόδοση , ενώ η γενική θνητότητα παρουσιάζει αύξηση χωρίς σαφή συσχέτιση με την πιθανή συννοσηρότητα του συνδρόμου. Το ΣΑΥΥ είναι μια σταδιακά εξελισσόμενη με την ηλικία ασθένεια ακόμη και χωρίς την μεταβολή-αύξηση του σωματικού βάρους οπότε και οι παραπάνω αναφερόμενες επιπλοκές γίνονται ακόμη πιο σημαντικές. Μία βραδεία εξέλιξη η οποία θα μπορούσε να αποδοθεί στη σταδιακή απονεύρωση της μαλθακής υπερώας από τη συχνή γενικευμένη πολυνευροπάθεια καθώς και τη χρόνια ανοσιακή απάντηση του οργανισμού με κύτταρα φλεγμονής στο σημείο της απόφραξης .

Η διάγνωση του συνδρόμου στηρίζεται στην ολονύκτια πολυϋπνογραφία κατ’ οίκον ή σε εργαστήριο ύπνου. Η καταγραφή αναλύεται και έτσι προκύπτει ο δείκτης απνοιών–υποπνοιών, ο οποίος κατατάσσει τον ασθενή σε τρεις βαθμίδες βαρύτητας, ήπιο ΣΑΥΥ (5-15 ΑΗΙ), μέτριο ΣΑΥΥ (15-30), σοβαρό ΣΑΥΥ (>30).

Συμπτώματα

Συμπτώματα κατά τον ύπνο

Το ροχαλητό είναι το πιο σύνηθες σύμπτωμα των ασθενών και η συχνότητα του υπολογίζεται σε 70-95% . Η βαρύτητα του συνήθως με το πέρασμα των ετών επιδεινώνεται και επιβαρύνεται ακόμη περισσότερο με τη χρήση αλκοόλ, κατασταλτικών σκευασμάτων, προσθήκη βάρους, στέρηση ύπνου και την ύπτια θέση στον ύπνο. Μπορεί να είναι τόσο υψηλή η ένταση του ροχαλητού που συχνά εξωθεί τον ή τη σύντροφο του ασθενούς σε απώλεια του δικού του ύπνου και τελικά την απομάκρυνση του από το δωμάτιο.

Ο χαρακτηριστικός τύπος του ροχαλητού ενός ασθενούς που πάσχει από ΣΑΥΥ είναι έντονο ροχαλητό με ρηχές κοφτές αναπνοές ακολουθούμενες από μικρή περίοδο 20 – 30 δευτερολέπτων ησυχίας. Ωστόσο το ροχαλητό είναι παρόν σε μία μεγάλη μερίδα του πληθυσμού (35-45% στους άνδρες, 15-28% στις γυναίκες) και έτσι αποτελεί φτωχό διαγνωστικό στοιχείο, ταυτόχρονα, όμως, μόνο το 6% των ασθενών με ΣΑΥΥ δεν εμφανίζουν ροχαλητό οπότε και η απουσία του καθιστά τη διάγνωση του συνδρόμου αρκετά απίθανη.

Δεύτερο συχνότερο σύμπτωμα σε ποσοστό περίπου 75% είναι οι άπνοιες αντιληπτές από το περιβάλλον του ασθενούς. Τυχαίες άπνοιες είναι κάτι σύνηθες και δεν πρέπει να ανησυχούν τον ασθενή είτε τον θεράποντα ιατρό, αλλά όταν η συχνότητα και η διάρκεια των απνοϊκών επεισοδίων αυξηθεί πέρα από ένα συγκεκριμένο αριθμό τότε είναι απαραίτητη η καταγραφή τους και η γενικότερη κινητοποίηση. Σε πιο επιβαρυμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς μπορεί να περιγράψουν επεισόδια αφύπνισης με αίσθημα πνιγμονής, τα οποία συνήθως συνοδεύονται με γενικευμένο αίσθημα άγχους και πανικού. Άλλα συνήθη συμπτώματα είναι η ξηροστομία, η εκροή σιέλου κατά τον ύπνο, η αϋπνία και οι συχνές αφυπνίσεις κατά τον ύπνο. Τέλος, ο επιπολασμός της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι αυξημένος σε ασθενείς με ΣΑΥΥ πιθανά λόγω του αυξημένου αναπνευστικού έργου που εμφανίζουν κατά τη διάρκεια των απνοϊκών επεισοδίων.

Συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας

Τα συμπτώματα κατά τη διάρκεια του ύπνου είναι πολύ πιο χαρακτηριστικά και συσχετίζονται ευκολότερα με σύνδρομο απνοιών κατά τον ύπνο. Τα συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας είναι λιγότερο ειδικά και παρατηρούνται και σε μέρος του γενικού πληθυσμού το οποίο δε νοσεί από ΣΑΥΥ.

Το συχνότερο σύμπτωμα είναι η ημερήσια υπνηλία. Προκαλείται από τον κατακερματισμό του ύπνου από τις αφυπνίσεις που γίνονται αντιληπτές ή όχι από το ίδιο τον ασθενή και έτσι μειωμένο και λιγότερο ποιοτικό ύπνο ( μειωμένο ποσοστό REM ύπνου). Εκδηλώνεται με ακαταμάχητη ανάγκη για ύπνο ιδίως κατά τη διάρκεια της χαλάρωσης π.χ. διαβάζοντας ένα βιβλίο ή βλέποντας τηλεόραση.

sleepy-office-worker-at-desk-with-multip

Καθώς το σύνδρομο εξελίσσεται αυτή η ημερήσια υπνηλία στην οποία ο ασθενής δυσκολεύεται να αντισταθεί μπορεί να εμφανίζεται και σε καταστάσεις που απαιτείται αυξημένη εγρήγορση όπως κατά τη διάρκεια μία συνομιλίας, ενός γεύματος και ακόμη χειρότερα κατά τη διάρκεια της οδήγησης ή του χειρισμού κάποιου μηχανήματος.

Η ύπαρξη της ημερήσιας υπνηλίας πολλές φορές αποδίδεται στην κούραση ή την ηλικία από τους ίδιους τους ασθενείς και γι’ αυτό δεν την αναφέρουν ή καθυστερούν την προσέλευσή τους στον ιατρό. Επιπροσθέτως, η λήψη σκευασμάτων ή διάφορες οργανικές παθήσεις περιπλέκουν ή συγκαλύπτουν την ημερήσια υπνηλία τόσο για το θεράποντα ιατρό όσο και για τον ίδιο τον ασθενή. Άλλα κοινά ημερήσια συμπτώματα είναι η πρωινή κεφαλαλγία διάρκειας συνήθως 1-2 ωρών, διαταραχές συμπεριφοράς και συναισθήματος όπως κατάθλιψη και μειωμένη σεξουαλική επιθυμία.

Γενική ΩΡΛ εξέταση

Η γενική Ω.Ρ.Λ. εξέταση σε ασθενείς που πιθανολογούμε την παρουσία του συνδρόμου εστιάζεται στη μαλθακή υπερώα, το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα, τις παρίσθμιες αμυγδαλές, τη σταφυλή, το εύρος και μέγεθος του τραχήλου καθώς και το μέγεθος τη γλώσσας. Στο σημείο αυτό σημειώνεται η βαθμίδα του ασθενούς με βάση την τροποποιημένη κλίμακα Mallampati ή/και με την κλίμακα κατά Friedman. Επισκόπηση της ρινός και του φάρυγγα μπορεί να αποκαλύψει ανατομικές ανωμαλίες και όγκους. Σημειώνεται η παρουσία γναθοπροσωπικών ανωμαλιών και ιδιαίτερα της κάτω γνάθου. Η πρόσθια ρινοσκόπηση θα αποκαλύψει την πιθανή παρουσία σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος, υπερτροφία των κάτω ρινικών κογχών, πολυποειδών και άλλων μορφωμάτων της ρινός. Στη συνέχεια, απαραίτητη είναι η ενδοσκόπηση του ασθενούς με τη χρήση εύκαμπτου ενδοσκοπίου όπου και πάλι ο ασθενής ελέγχεται για υπερτροφία της γλώσσας, της υπερώας και της σταφυλής.

Ιδιαίτερη αναφορά θα έπρεπε να γίνει στο χειρισμό Mueller. Ο χειρισμός εκτελείται με τη χρήση εύκαμπτου ενδοσκοπίου καθώς ο ασθενής καλείται να εισπνεύσει βαθιά με το στόμα και τους ρώθωνες κλειστούς. Αποτελεί μία σχετικά απλή, μη επεμβατική και χαμηλού κόστους εξέταση και η συσχέτιση των ευρημάτων του χειρισμού με το δείκτη απνοιών – υποπνοιών αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο στα χέρια των ιατρών που ασχολούνται με την αντιμετώπιση του ΣΑΥΥ.

Εικόνα 1. Ασθενής με αποφρακτική άπνοια ύπνου, (A+H)I=43. α)Εικόνα με εύκαμπτο ενδοσκόπιο από το ύψος της βάσης της σταφυλής, β) στο ίδιο επίπεδο κατά τη διενέργεια της δοκιμασίας Müller, γ-δ)αντίστοιχη εικόνα από το ύψος του ελεύθερου χείλους της μαλθακής υπερώας.

Εικόνα 3. Ασθενής με (A+H)I=27. Εικόνα με εύκαμπτο ενδοσκόπιο από το ύψος της βάσης της σταφυλής, α) υπερτροφία γλωσσικής αμυγδαλής, οπίσθια θέση επιγλωττίδας, β) η ίδια θέση κατά τη διενέργεια της δοκιμασίας Müller με σημαντική στένωση κατά τον εγκάρσιο άξονα.

Γεμάτο αστέρι= γλωσσική αμυγδαλή, αστέρι περίγραμμα= οπίσθιο τοίχωμα φάρυγγα, βέλη= σύγκλειση πλάγιων φαρυγγικών τοιχωμάτων προς τη μέση γραμμή.

Εικόνα 4. Ασθενής με (A+H)I= 18. γ)Υπερτροφία βάσης γλώσσας με οπίσθια θέση επιγλωττίδας, δ) βελτίωση των διαστάσεων του χώρου σε αυτό το επίπεδο κατά την προώθηση της κάτω γνάθου προς τα πρόσω.

Εικόνα 2. Ασθενής υπέρβαρος με (A+H)I= 59 και BMI=53,1. Εκσεσημασμένη υπερτροφία της βάσης της γλώσσας με θηλωματώδη εμφάνιση που απωθεί το ελεύθερο χείλος της επιγλωττίδας προς το οπίσθιο τοίχωμα του υποφάρυγγα.

Αστερίσκος= ελεύθερο χείλος επιγλωττίδας, τρίγωνο= βάση σταφυλής

Εικόνα 5. Ασθενής με σύνδρομο απνοιών ύπνου. Εικόνα με εύκαμπτο ενδοσκόπιο από το ύψος της μεσότητας της σταφυλής. Υπερτροφία της βάσης της γλώσσας, οπίσθια θέση επιγλωττίδας που δεν επιτρέπει τον έλεγχο του αυλού του λάρυγγα.

Τρίγωνο= σταφυλή, αστερίσκος= ελεύθερο χείλος επιγλωττίδας, βέλος= οπίσθιο τοίχωμα φάρυγγα

Θεραπευτική αντιμετώπιση του συνδρόμου απνοιών κατά τον ύπνο

Συσκευές θετικής πίεσης ανώτερου αεραγωγού

Οι συσκευές θετικής πίεσης αποτελούν τη θεραπεία εκλογής των ασθενών που πάσχουν από ΣΑΥΥ. Υπάρχουν διαφόρων ειδών συσκευές θετικής πίεσης στο εμπόριο, πέρα από τις επιμέρους διαφοροποιήσεις, όλες οι συσκευές έχουν ως κοινό χαρακτηριστικό τη χορήγηση θετικής πίεσης μέσω ειδικής ώστε να διατηρηθεί η βατότητα του ανώτερου αναπνευστικού. Όλοι οι ασθενείς με μετρίου ή σοβαρού βαθμού ΣΑΥΥ πρέπει πριν την οποιαδήποτε χειρουργική παρέμβαση να έχουν λάβει θεραπεία με μάσκα θετικής πίεσης. Με αυτό τον τρόπο βιώνουν τις θετικές επιδράσεις στην ποιότητα του ύπνου τους με μία αποδεδειγμένα αποτελεσματική συσκευή, η οποία είναι εύκολα προσβάσιμη και έχει ελάχιστες αρνητικές επιδράσεις.

Χειρουργική θεραπεία του συνδρόμου απνοιών – υποπνοιών κατά τον ύπνο

Οι μάσκες θετικής πίεσης αποτελούν τη θεραπεία εκλογής στους ασθενείς με ΣΑΥΥ ωστόσο εμφανίζουν και αρκετούς περιορισμούς ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς που αντιμετωπίζουν την εφαρμογή μίας μάσκας προσώπου κατά τον ύπνο εφ’ όρου ζωής με σκεπτικισμό. Για να θεωρείται αποτελεσματική η θεραπεία με θετική πίεση στον αεραγωγό (PAP) θα πρέπει να εφαρμόζεται για τουλάχιστον 4 ώρες καθημερινά. H συμμόρφωση των ασθενών στη χρήση CPAP σε μία πρόσφατη μελέτη υπολογίστηκε σε ποσοστό <60% γεγονός που καταδεικνύει τη σπουδαιότητα αναζήτησης εναλλακτικών θεραπειών οι οποίες σε συνδυασμό με τη θετική πίεση στον ανώτερο αεραγωγό θα επιφέρουν το βέλτιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Μελέτες οι οποίες θεωρούν ότι η χειρουργική δεν έχει θέση στη θεραπεία του ΣΑΥΥ βασίζονται σε μη επιλεγμένους ασθενείς , ενώ ανασκοπικές μελέτες πολλαπλών χειρουργικών τεχνικών καταδεικνύουν το αντίθετο.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις που εφαρμόζει η κλινική μας :

Πλαστική ρινικού διαφράγματος
Συρρίκνωση κάτω ρινικών κογχων
Αμυγδαλεκτομή - αδενοτομή
Σταφυλο-Φαρυγγο-Υπερώιο πλαστική (UPPP)
Σταφυλοπλαστική
Εμφυτεύματα μαλθακής υπερώας
Συρρίκνωση γλωσσικής αμυγδαλής
Βηματοδότηση υπογλωσσίου νεύρου

Πως να έρθετε στο ιατρείο

Το ιατρείο ροχαλητού και υπνικής άπνοιας λειτουργεί στην Α' στάση των εξωτερικών ιατρείων κάθε 2η Τρίτη εκτός ημέρας γενικής εφημερίας.

Απαραίτητος είναι ο προγραμματισμός της επίσκεψης με ραντεβού είτε μέσω της ηλεκτρονικής πλατφόρμας http://www.gnpap.gr είτε μέσω τηλεφώνου στο νούμερο 14741.